Questionnaire

Étape 1

Fiche contact

Étape 2

Questionnaire

Étape 3

Disponibilité

Fiche contact

Prénom

Nom

Fonction

Adresse e-mail

Numéro de téléphone

Nom

Secteur d'activité

Nombre de salarié·e·s

Adresse

Commune du lieu d'immersion

Numéro SIRET

Métier proposé à l'immersion

1 seul métier par réponse, possibilité de répondre pour un autre métier en fin de questionnaire

Combien d'immersions d'une journée proposez-vous pour ce métier ?

Si vous proposez plusieurs journées d'immersion, auront-elles lieu à la même date ?

Oui

Non

Horaires de l'immersion

Mise à disposition d'équipement de protection individuelle (EPI)

Oui

Non

Présence d'autres mesures de prévention

Oui

Non

Peut être la même personne que le signataire de la convention.

Prénom

Nom

Fonction

Adresse e-mail (optionnel)

Numéro de téléphone (optionnel)